Bedankt om even de tijd te nemen deze vragenlijst in te vullen. Gelieve deze antwoorden in te zenden vóór onze eerste sessie. Deze informatie zorgt ervoor dat we vlotter van start kunnen gaan in de eerste sessie. Deze vragenlijst wordt best in één keer ingevuld en verzonden om te vermijden dat u uw antwoorden verliest bij het per ongeluk sluiten van het scherm.

    Algemene Informatie

    Uw rookprofiel

    *Als u zich ongemakkelijk voelt dit hier aan te geven mag dit mondeling meegedeeld worden. Er wordt hoe dan ook vertrouwelijk met deze info omgegaan. Voor een hogere slaagkans is het wel waardevol om dit te delen, aangezien het gebruik van cannabis meestal een invloed heeft op het rookgedrag en de slaagkansen van een rookstop.  

    Afhankelijkheidsvragenlijst

    (cijfers na de antwoordopties dienen voor de berekening van de totaalscore - dit gebeurt door tabakoloog)

    Annulatiebeleid

    Annuleringen van individuele sessies dienen minstens 24u op voorhand telefonisch of per mail bekend gemaakt te worden. 

    Wanneer een cliënt een geplande individuele sessie laattijdig annuleert of niet opdaagt (in persoon of telefonisch) zullen punten uit het terugbetalingssysteem worden aangerekend. Deze punten kunnen later niet gerecupereerd worden en is men kwijt voor dit kalenderjaar.  ​

    Verwerking persoongegevens

    Als tabakoloog moeten wij cliënten die wensen een rookstopbegeleiding te volgen hun expliciet akkoord vragen voor de verwerking van hun persoonsgegevens. Meer informatie hierover vindt u in het document hieronder. Wanneer u klikt op 'verzenden' gaat u akkoord met de verwerking van uw persoonsgegevens zoals beschreven in dit document.
geïnformeerde_toestemming_van_de_deelnemer_aan_rookstopbegeleiding.pdf
File Size: 211 kb
File Type: pdf
Download File